ثبت شکایات از داروخانه ها

جهت ثبت شکایت فرم ذیل را تکمیل نمایید
  • 0
  • نام و نام خانوادگی متقاضی*نام کامل
    1
  • کد ملی*ده رقم را کامل وارد کنید
    2
  • شماره همراه*
    3
  • آدرس متقاضی*
    4
  • 5
  • نام داروخانه محل مراجعه*
    6
  • نشانی داروخانه*
    7
  • تاریخ مراجعه*
    8
  • ساعت مراجعه*
     
    :
    9
  • 10
  • علت شکایت*فقط یکی انتخاب کنید
    گرانفروشی
    کم فروشی
    تحویل داروی غیرمجاز
    تحویل داروی تاریخ گذشته
    تحویل داروی اشتباه
    برخورد نامناسب
    سایر موارد
    11
  • 12
  • نوع دریافت دارو و سایراقلام*فقط یکی انتخاب کنید
    با نسخه پزشکی بیمه
    با نسخه پزشکی آزاد
    خرید داروبدون نسخه پزشکی
    خرید سایر اقلام بدون نسخه پزشکی
    13
  • 14
  • *درصورت فقدان نسخه، ارائه فاکتور ضروری است و در صورت عدم ارائه فاکتور موضوع قابل رسیدگی نمی باشد
    خرید با فاکتور
    خرید بدون فاکتور
    15
  • 16
  • نوع بیمه* انتخاب کنید
    17
  • شماره بیمه*
    18
  • 19
  • خلاصه درخواست*توضیحات شکایت خود را وارد نمایید
    20
  • مستندات*در صورت داشتن مدارک، از قبیل فاکتور،نسخه ممهور به مهر داروخانه مستندات خود را بارگذاری نمایید بارگذاری مدارک
      21